問診票について

問診票について

問診票について

初診の方や新たな診療科での受診を希望される方、状態を医師に伝えたい方には、診療の前に問診票をご記入いただいております。

問診票がダウンロードできますので、時間節約のためご記入の上、ご持参頂く事にご協力をお願い致します。


 問診票が必要とされる方
  • ・初めて当院を受診される方
  • ・これまでかかったことのない診療科の受診を希望する場合
  • ・以前にかかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たに受診し直す場合

下記より、問診票がダウンロードできます。

もれなくご記入いただけますよう、ご協力をお願い致します。

また、紹介状やお薬手帳などがあるがある場合は、問診票(2枚)と一緒にご持参ください。


 問診票ダウンロード
 ※2枚ありますので、印刷漏れにご注意ください。

≪注意事項≫

ダウンロードした問診票をFAXやメール送信されましても、受付はできません。

必ず、受信希望日にご持参下さい。また受診可能な診療科は曜日により異なりますので、診療予定表をご確認の上、ご来院ください。

確認したいことや質問などがございましたら、代表番号(03-5679-1211)にご連絡いただき、受診に関する質問で有ることをお伝え下さい。

救急診療
03-5679-1211
予約変更窓口
03-5878-0906
外来診療予定表