問診票について

初診の方や新たな診療科での受診を希望される方、状態を医師に伝えたい方には、診療の前に問診票をご記入いただいております。

問診票がダウンロードできますので、時間節約のためご記入の上、ご持参頂く事にご協力をお願い致します。

• ・初めて当院を受診される方
• ・これまでかかったことのない診療科の受診を希望する場合
• ・以前にかかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たに受診し直す場合

下記より、問診票がダウンロードできます。

もれなくご記入いただけますよう、ご協力をお願い致します。

また、紹介状やお薬手帳などがあるがある場合は、問診票（２枚）と一緒にご持参ください。